 Кроме того, не могут быть оставлены без внимания и косвенные признаки. К наиболее важным данным относятся местные симптомы: выраженная болезненность при пальпации живота и защитное мышечное напряжение, что уже само по себе является показанием к операции. У детей младшего возраста и у детей-ползунков рекомендуется проводить оперативное вмешательство уже при подтвержденном диагнозе аппендицита и при отсутствии динамики в сторону улучшения после нескольких часов консервативной терапии. Длительное выжидание рискованно. Наиболее радикальная тактика рекомендуется в отношении самых маленьких детей; при наличии обоснованного подозрения на аппендицит после нескольких часов наблюдения необходимо оперировать. Показанием к хирургическому вмешательству может быть, наконец, положительная симптоматика со стороны живота при повторных динамических обследованиях; лишь таким образом можно предупредить перфорацию или приступить к операции сразу после ее наступления.
 Однако всегда надо помнить, что у грудных детей это заболевание — большая редкость. Распознать аппендицит у новорожденного до перфорации воспаленного отростка, до формирования периаппендикулярного абсцесса или развития перитонита в настоящее время практически невозможно.
Более радикальной тактики мы придерживаемся в следующих случаях.
1. При рецидиве заболевания в случае хронического обострения воспаления. Это подтверждается данными Hajkova: из 334 детей, оперированных в плановом порядке по поводу хронического аппендицита, у 13 обнаружены флегмонозные формы; объективная симптоматика со стороны живота полностью отсутствовала.
2. У детей с выраженным слоем подкожной жировой клетчатки на животе, затрудняющей обследование и соответственно динамическое наблюдение.
3. У девочек с учетом сохранения детородной функции.
4. В период гриппа, вирусных заболеваний, ангины, диареи, а также сезонного обилия фруктов, когда нередко ставится диагноз расстройства желудка, абдоминального гриппа, гастроэнтерита или энтероколита и просматривается воспаление червеобразного отростка.
5. В случаях, когда больному была сделана очистительная клизма или принято слабительное.
6. В случаях, если больной перед этим получал антибиотики (особенно широкого спектра действия) или кортикостероиды.
Основываясь на собственном опыте, мы можем утверждать, что повышенного внимания в вопросах диагностики и определения показаний к оперативному вмешательству требуют дети медицинских работников. Нередко у них наблюдается переоценка наличия заболевания или, наоборот, его недооценка (что, кстати, гораздо чаще); это относится и к детям хирургов.
 Мы проявляем сдержанность в определении показаний к операции при аппендиците у детей с рецидивом лейкемии. Аппендэктомия, произведенная в этот период, бывает связана с тяжелыми осложнениями, иногда смертельными: расхождение краев раны, повторные кровотечения из нее, прорезывание кишечных швов и др. В связи с этим желательно добиться возможно более быстрой ремиссии основного заболевания и лишь затем приступать к операции. Считается, что оперативное вмешательство во время рецидива лейкемии чревато для больного большим риском, чем проведение консервативной терапии. На это указывает, в частности, Folkman (1978). Нами наблюдались случаи заболевания с очень бурным течением, хотя, к счастью, с благополучным исходом. Смертельный исход на 7-й день после операции у 11-летнего мальчика с миелоидной лейкемией за счет прогрессирующего флегмонозного аппендицита с некрозом брюшной стенки наблюдала Hajkova.
Мы очень внимательно и осторожно подходим к определению показаний к аппендэктомии у детей с гемофилией. При необходимости оперативного вмешательства проводится срочная гематологическая подготовка.
Когда оперировать? Если через 48 ч процесс ограничен, то оперировать, как правило, уже не рекомендуется. С этим правилом можно было бы согласиться в случаях периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса, если действительно речь идет об ограниченном процессе. Это выясняется путем очень тщательного обследования живота больного в течение всего периода наблюдения при проведении консервативной терапии, даже если он длится 2-3 дня. Во всех случаях, когда нашими пациентами являются дети, мы следуем рекомендациям Jirasek, суть которых в следующем. Выбор методов лечения острого аппендицита зависит от характера имеющейся симптоматики. Она может появляться в течение первых часов или через несколько дней в процессе течения заболевания. Тем более нужно оставить как изжившее себя правило определять показания к операции по числу дней, прошедших после начала заболевания аппендицитом. Мы должны немедленно приступать к операции при выявлении признаков прогрессирования воспалительного процесса независимо от того, появились они через 6 ч или 60 ч.
Источник: tabletmed.ru
|
|